咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病管理暫行辦法

無量歡僖緣

發(fā)布時間：2007-12-26 0024:00:00 閱讀次數(shù)：2791 來源：

咸合療組辦發(fā)〔2007〕26號

各縣市區(qū)衛(wèi)生局、新農(nóng)合辦(經(jīng)辦中心)，市高新區(qū)社會事務(wù)局：

為了規(guī)范全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病管理，進一步擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，促進全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)中、省新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及有關(guān)文件精神，特制定《咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請各縣市區(qū)結(jié)合實際情況，制定本縣市區(qū)門診慢性病管理辦法，認(rèn)真組織實施，在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題請及時反饋市合療辦。

         附件：咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病病種及評定基本標(biāo)準(zhǔn)

二OO七年十月三十一日

咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病管理暫行辦法

第一條  為了合理解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合患者因患慢性病門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，緩解廣大參合農(nóng)民因病致貧，因病返貧問題，進一步擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，規(guī)范全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病管理，促進全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)中、省新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，特制訂本辦法。

第二條  本辦法適用于咸陽市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民。

第三條  門診慢性病病種范圍。本辦法所稱門診慢性病是指：診斷明確、病情重、病程長、易復(fù)發(fā)、門診與住院療效相近且治愈率較低、需長期門診治療以緩解和控制病情的一類疾病。暫納入門診慢性病管理的病種范圍如下。

1、腦血管病后遺癥

2、原發(fā)性高血壓?。á蚣壱陨希?/div>

3、糖尿病（并發(fā)癥）

4、精神分裂癥

5、肝硬化（失代償期）

6、慢性再生障礙性貧血

7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

9、慢性腎小球腎炎

10、腎病綜合癥

11、各種心臟病引起的慢性心功能不全者（包括風(fēng)濕性心臟病、肺心病、冠心病、心肌病、先天性心臟病等）

12、慢性白血病

13、慢性腎功能衰竭的腎透析

14、惡性腫瘤患者的放療、化療

第四條  門診慢性病的確定。各縣市區(qū)應(yīng)建立門診慢性病領(lǐng)導(dǎo)小組，組建門診慢性病專家鑒定小組，明確鑒定醫(yī)院。鑒定程序是：參合農(nóng)民患病在定點醫(yī)療機構(gòu)就診診斷或既往診斷患以上慢性病，由患者本人向縣合療辦提出申請（無行為能力的可由直系親屬或監(jiān)護人負(fù)責(zé)申請），并提供醫(yī)療機構(gòu)診斷證明及相關(guān)病歷資料；縣市區(qū)合療辦安排慢性病人在指定的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果報縣市區(qū)合療辦；縣市區(qū)合療辦根據(jù)復(fù)查結(jié)果定期組織專家組集體鑒定，鑒定工作原則上一年二次，上半年一次，下半年一次；經(jīng)鑒定為以上門診慢性病的患者由縣市區(qū)合療辦逐人建立門診慢性病病人檔案和門診慢性病病人花名冊，向慢性病人發(fā)放慢性病相關(guān)證件。

第五條  門診慢性病就診程序。門診慢性病患者原則上應(yīng)就近選擇定點醫(yī)療機構(gòu)或縣市區(qū)合療辦確定的村衛(wèi)生室。門診慢性病患者持合療證及慢性病相關(guān)證件，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)就診，經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上填寫完整的診療記錄，經(jīng)治醫(yī)院負(fù)責(zé)提供真實的門診發(fā)票。

第六條  門診慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)病情因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費，對檢查、治療等項目應(yīng)在病歷上詳細(xì)記載。一次開藥劑量一般不超過7日用量，特殊情況下不超過10日用量，但要由醫(yī)師注明理由。   

第七條  門診慢性病的報銷范圍。包括門診檢查費、治療費、藥品費。

第八條  門診慢性病補助對象初查、復(fù)查以及其它相關(guān)費用由申請人自行承擔(dān)，不得列入補償范圍。凡使用《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》以外的藥品，一律不予報銷。

第九條  門診慢性病的報銷程序。符合規(guī)定的門診慢性病參合患者，于每年12月份持合療證、慢性病相關(guān)證件、身份證（或戶口本）、門診病歷、門診發(fā)票原件在縣合療辦指定的醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第十條  門診慢性病的補助標(biāo)準(zhǔn)。門診慢性病按門診票據(jù)費用的40%進行報銷，最高限額為800元/年，患兩種以上的慢性病報銷最高不超過1200元/年；長期外出務(wù)工人員在外地門診治療費用按30%進行報銷，最高限額600元，患兩種以上的慢性病報銷最高不超過900元/年。當(dāng)年享受過住院補助的同一種疾病，不再同時享受門診慢性病報銷。門診慢性病報銷費用和住院報銷費用合計，每人每年最高為1萬元。

第十一條   縣市區(qū)門診慢性病病種確定。全市原則上初步確定14種門診慢性病。各縣市區(qū)要對轄區(qū)內(nèi)門診慢性病開展基線調(diào)查，認(rèn)真分析論證，結(jié)合本縣市區(qū)大病統(tǒng)籌資金使用狀況，在市上確定的14種門診慢性病范圍內(nèi)科學(xué)慎重地選擇適合本縣的門診慢性病病種，報市合療辦備案。

第十二條   監(jiān)督與考核。 各縣市區(qū)合療辦要加強對門診慢性病的監(jiān)管，對定點醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假，給參合農(nóng)民出具虛假診斷證明和病歷資料、虛開發(fā)票、隨意加大藥量、開與病情無關(guān)的藥品等，幫助患者從事冒名頂替等其他違規(guī)套取合療基金的行為，要根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》和《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》等有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及工作人員的責(zé)任，除督促追回報銷費用、責(zé)令限期整改外，視其情節(jié)取消新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并建議衛(wèi)生行政部門對其做出相應(yīng)的處理。

對參合農(nóng)民有弄虛作假，套取合療基金的，根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有關(guān)規(guī)定，除追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，視其情節(jié)輕重，給予批評教育，暫停合作醫(yī)療待遇。構(gòu)成犯罪的，交由司法機關(guān)處理。

第十三條 本辦法由市合療辦負(fù)責(zé)解釋。

附件：

咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病病種及評定基本標(biāo)準(zhǔn)

   

一、腦血管病后遺癥

1、有腦血管病疾病史；

2、腦血管病急性期過后（6個月），肢體功能及語言功能等尚未基本恢復(fù)，生活不能基本自理。

二、原發(fā)性高血壓病（Ⅱ級以上）

1、高血壓病史；

2、兩次靜息收縮壓≥160mmHg、或/和舒張壓≥100mmHg，并靶器官心、腦、腎、血管之一受損。

三、糖尿?。úl(fā)癥）

1、癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

2、合并以下并發(fā)癥之一者：

a、糖尿病并發(fā)心血管的癥狀、體征及有關(guān)檢查呈陽性；

b、糖尿病并發(fā)腎病的癥狀、體征及有關(guān)檢查呈陽性；

c、糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變。

四、精神分裂癥

1、精神分裂癥疾病史（a、思維障礙b、幻覺和感知綜合障礙 c、情感障礙 d、行為障礙）。

2、凡自知力受損、社會功能受損、無法進行有效交談的精神障礙類疾病。

五、肝硬化（失代償期）

1、有病毒性肝炎或長期超量飲酒等有關(guān)病史；

2、肝功能異常；

3、有門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

4、肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感或肝臟變小。

六、慢性再生障礙性貧血

1、全血細(xì)胞減少，伴有相應(yīng)臨床癥狀；

2、血象示網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；

3、骨髓示增生低下，骨髓小粒造血細(xì)胞減少，脂肪滴增多；

4、能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病。

七、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床癥狀及體征；

2、免疫異常：狼瘡細(xì)胞陽性或ds－DNA或Sm抗體陽性，抗核抗體陽性；

3、有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者。

八、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、晨僵持續(xù)至少1h，病程至少6周；

2、有3個或3個以上小關(guān)節(jié)腫，至少6周；

3、腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；

4、對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；

5、皮下結(jié)節(jié)；

6、手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

7、類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：32）。

具備上述7項中4項者。

九、慢性腎小球腎炎

反復(fù)出現(xiàn)水腫、高血壓及程度不等的腎功能損害一年以上，尿檢查示蛋白尿、血尿、管型尿等，若能排除全身性疾病腎損害即可診斷。

十、腎病綜合癥

凡具備1、大量蛋白尿（>3.5g/d）；2、低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）；3、有較明顯水腫；4、高脂血癥均可診斷為腎病綜合癥，其中前兩項為必備條件。

十一、各種心臟病引起的慢性心功能不全者（包括風(fēng)濕性心臟病、肺心病、冠心病、心肌病、先天性心臟病等）

1、有相關(guān)病史、臨床癥狀及體征；

2、X線檢查心影異常改變，符合該疾病的診斷；

3、心電圖異常，符合該疾病的診斷。

十二、慢性白血病

1、慢性粒細(xì)胞白血病

       凡有不明原因的持續(xù)白細(xì)胞增高，有典型的血象與骨髓象變化，粒細(xì)胞增多，堿性磷酸酶陰性，脾腫大，PH 1染色體陽性，即可確診。

      2、慢性淋巴細(xì)胞性白血病

       結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)單克隆性淋巴細(xì)胞大于5×10/L,骨髓中小淋巴細(xì)胞≥40％，以及根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志，可以作出診斷和分類。

十三、慢性腎功能衰竭的腎透析

參見人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》（第五版）慢性腎衰竭章。

十四、惡性腫瘤的放療、化療

1、經(jīng)手術(shù)探查及病理診斷確診為惡性腫瘤；

2、根據(jù)病史及臨床檢查，診斷為惡性腫瘤，不能手術(shù)治療，只能放療、化療的。

渭陽路路長